Formulaire relatif à une demande d'admissibilité du règlement 1015 décrétant un programme d’inspection et d’accompagnement subventionné pour réduire la vulnérabilité de certains bâtiments aux aléas climatiques

Identification du demandeur

Prénom•

Nom•

Téléphone•

Courriel•

Adresse complète de la propriété•

Usage de la propriété•

Habitation

Commerce de moins de 500 m²

Le demandeur est-il propriétaire?•

Oui

Non

Identification du propriétaire

Prénom•

Nom•

Téléphone•

Courriel•

Veuillez joindre une procuration signée par le propriétaire vous autorisant à effectuer la demande en son nom.•

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Documents à joindre avec la demande

Veuillez sélectionner au moins une option de pièces justificatives à joindre•

Une dénonciation de dommages subis à la Ville avec une preuve de sinistre

Une demande de réclamation à la Ville accompagnée d’une preuve de sinistre

Une demande de réclamation à une compagnie d’assurance accompagnée d’une preuve de sinistre

Toute autre preuve de sinistre permettant de démontrer l’occurrence du Sinistre admissible, hors de tout doute raisonnable

Veuillez joindre vos fichiers•

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

Consentement et engagement

Dans le cadre de ce programme vous vous engagez à partager avec la Ville des informations, preuves et documents recueillis ou produits relativement à votre participation. Vous reconnaissez également que la Ville pourra utiliser ces informations, preuves et documents à des fins municipales, notamment pour

la réhabilitation de l’environnement,
l'améliorations de la salubrité
l'amélioration de la sécurité
d'amélioration des réseaux d’égout
l'application réglementaire
la tenue de dossiers
la gestion de tout type de réclamation ou de poursuite contre la Ville

Je reconnais avoir pris connaissance de l'information ci-dessus et j’accepte de transmettre les documents requis ainsi que l’utilisation de ceux-ci par la Ville aux fins municipales mentionnées ci-dessus.

•

En cas de vente de ma propriété, je m’engage à transmettre l’ensemble des informations, preuves et documents recueillis ou produits dans le cadre du Programme à l’acquéreur de ma propriété. •

Déclaration du propriétaire et signature

Je déclare que les renseignements fournis sont complets et exacts et que je me conformerai aux conditions des dispositions du programme. •

Je consens à la collecte et à l’utilisation de mes renseignements personnels par la Ville de Rosemère conformément aux lois applicables et aux fins du traitement de ma demande. •

Signature •

Date